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Materiales
y Métodos.
Ya
aclaramos que MEDAL es una gran colección de algoritmos
médicos en formato de hoja de cálculo y la respectiva
documentación en formato texto, todo dentro de un
portal desarrollado en Estados Unidos y Argentina
para el mundo médico. El portal Latino presenta
además ciertas características propias que detallaremos
más adelante.
Hay
cuatro pasos involucrados en el proceso de algoritmos
para incorporarlos en el portal de MEDAL:
-
selección de los mismos
-
documentación
-
compilación como una hoja de cálculo electrónica
-
desarrollo de una aplicación de software reutilizable
Los
algoritmos son reunidos de la literatura biomédica,
como las revistas de investigación reconocidas mundialmente,
y libros de texto clásicos de la especialidad. La
selección del algoritmo es pragmática. Algo que
es simple y modular y qué puede llevarse a cabo
en una hoja de cálculo es lo conveniente. MEDAL
no es un sistema vertical, ni un sistema especialista.
La
documentación normalmente se toma de lo publicado
en la literatura médica. La documentación generada,
debe ayudar al usuario a entender la aplicación
del algoritmo y determina si el algoritmo es lógico
y médicamente válido.
Las
hojas de cálculo generadas, se derivan de la documentación
y sirven para varias funciones. Primeramente, una
hoja de cálculo proporciona un grado de funcionalidad
que es accesible a la mayoría de los usuarios. Secundariamente,
como la protección de escritura de la hoja de cálculo
puede quitarse, es fácilmente modificable
y personalizable por cada equipo médico de especialistas
o Institución. En tercer lugar, una hoja de cálculo
puede usarse por programadores para el desarrollo
de nuevo software o como complemento en el
desarrollo de aplicaciones del software existentes.
Para asegurar la llegada a todos los posibles usuarios,
los algoritmos se han desarrollado en Microsoft®
(MS) Excel® y pueden bajarse libremente de los sitios
Web de MEDAL (www.medal.org
– www.medal.org.ar)
para correr en sistemas Windows™ o Macintosh™. Cada
capítulo comprende documentos de MS Word®, PDF®
y un libro de MS Excel®, comprimidos en formato
.Zip. El libro de Excel contiene los algoritmos
del capítulo, y el documento de MS Word® o PDF®
tiene descripciones y referencias para los algoritmos.
Los capítulos se actualizan dos a tres veces por
año y son 45 en total, divididos por especialidades
médicas.
Las
instrucciones en el sitio Web describen claramente:
como obtener cada capítulo para Windows y Macintosh,
así como la conversión a otros formatos de archivos.
El software requerido para la descompresión y la
conversión está disponible como freeware y/o shareware
en otros sitios.
Existen addins para el uso en Plams. Los archivos
de Excel pueden abrirse también con la mayoría de
las suites ofimáticas para MS-Windows, Macintosh
y GNU/Linux actuales.
Cada libro se abre en una hoja que contiene
un índice de materias en que están los algoritmos
listados con sus respectivos links a cada hoja de
cálculo específica. Dentro de cada hoja de cálculo,
se identifican las áreas de ingreso de datos claramente.
Las celdas en las que no se ingresan datos, son
protegidas contra escritura. La modificación de
una hoja de cálculo requiere la extracción de la
hoja de cálculo en un archivo separado antes de
quitar la protección.
Los
volúmenes enteros del portal son los fácilmente
localizables por el sistema de búsqueda, devolviendo
cualquiera de los capítulos en que el término de
la búsqueda aparece.
MEDAL permite el download gratuito del material
para propósitos no comerciales. Un aviso legal informa
que los cómputos obtenidos de estos algoritmos deben
compararse con el juicio y conocimiento clínico
personal. Recuerda a los usuarios que ellos
deben verificar y deben validar la documentación
y hojas de cálculo siempre que sea posible.
Resultados
En
los 7 años de duración del proyecto, más de 4.000
algoritmos han sido reunidos y procesados, organizados
en 45 capítulos. MEDAL está actualmente en su versión
10.0 y la versión 11.0 en desarrollo, como así mismo
la sección de “algoritmos on line” para uso directo
a través de Internet. El portal MEDAL posee promedios
de más de 1.600 visitantes diariamente de todo el
mundo.
El
sitio estimuló el interés suficiente de América
Latina producir la creación de un portal espejo
de idioma español desarrollado en Argentina a principios
de 1998. (Figura 1). En el año 2002 se desarrolló
una empresa para el respaldo, desarrollo y representación
legal del Medical Algorithms Project, denominada
Quantas Healthcare Solutions Inc. Esto fortalece
el mantenimiento de la misión emprendida hace varios
años atrás.
Figura 1. Logo de MEDAL
Ibero - Americano
Vamos ahora a tocar algunos puntos
específicos que fuimos sorteando en el desarrollo
e investigación de algoritmos electrónicos.
Hemos
identificado varios problemas prácticos en el uso
de algoritmos
[i].
Problemas Generales en el uso
de Algoritmos
Pueden validarse los algoritmos de predicción en
una población de estudio pero pueden ser falsamente
generalizados. El uso del algoritmo en un individuo
fuera de la población definida requiere la aprobación
en la población externa. Esto lleva a la conclusión
de que los algoritmos poseen mejor exactitud en
la población que les dio origen y deben ser usados
con cautela en otras poblaciones. Siempre deben
asociarse al juicio médico.
A
ciertos algoritmos puede les faltar "sensibilidad",
es decir, una correlación limitada entre el cambio
en el rendimiento de un algoritmo y la condición
clínica del paciente.[ii]
Finalmente, porque los algoritmos existen en una
variedad de tipos y dominios, faltaría una normatización
de creación y uso racional de los mismos.[iii]
Documentación sub - óptima.
Nuestro grupo ha encontrado
que las fuentes de la literatura pueden contener
ambigüedad en la documentación y explicación.
Pueden perderse los matices en la traducción del
idioma de origen o a través de entender mal ciertas
condiciones. En algunos casos los elementos de
los datos seleccionados no pueden ser transferibles
a otras instituciones o países.
Un
algoritmo a veces puede hacer uso de datos no pertinentes,
ilógicos o no relacionados al cuidado clínico.
La variación en el Uso de Medidas
y Unidades de Laboratorio.
Los ejemplos
en esta categoría incluyen la variación en unidades
usadas para la representación de datos (las unidades
de SI versus las unidades convencionales). Los
problemas también ocurren con el uso de porcentajes
(50% como 50 o 0.5) o con los tipos diferentes
de logaritmos (natural contra base 10). Los errores
también pasarán cuando hay variación en el valor
exacto esperado para el uso en una ecuación (por
ejemplo WBC de 10,000 como 10 contra 10000 contra
10*10^9).[iv]
[v]
Errores
Durante el Uso del Algoritmo
Varios tipos de errores son encontrados durante
el uso del algoritmo, como el fracaso para usar
un algoritmo cuando no es el apropiado.
[vi]
-
La selección de un algoritmo está equivocado
para el paciente o situación (uso en situaciones
fuera de las especificaciones).
-
Optar
por un algoritmo simple cuando uno más complejo
sería lo correcto.
-
Generar
un error recordando el algoritmo (el error
de llamada) erróneamente.
-
Generar
un error durante el cálculo o ejecución del
algoritmo.
-
Fracaso
para cuestionar el rendimiento del algoritmo.
-
El
mal uso del algoritmo en su target (uso para
un individuo cuando debería usarse en poblaciones;
use fuera de población especificada).
Creemos que tales errores más probablemente ocurren
si:
-
el
usuario es inexperto,
-
el
usuario es el demasiado confiado en el algoritmo,
-
el
algoritmo es poco claro,
-
el
usuario tiene prisa o está bajo tensión, o
-
el
usuario no quiere invertir el tiempo de aprendizaje
para un algoritmo.[vii]
Aspectos Legales, de Seguridad
y Privacidad.
Las
aclaraciones legales en el sitio web de MEDAL se
dirigen a algunos de los problemas que pueden afectar
el uso de algoritmos en la práctica clínica. Los
autores están interesados que un error médico no
se asocie con el uso o mal uso de un algoritmo,
lo cual podría producir graves consecuencias potencialmente.
También deben considerarse los problemas de propiedad
intelectual y algunos rasgos de un algoritmo podrían
estar sujetos a derechos de propiedad literaria
o protección de patente. La FDA ha formulado las
regulaciones para software médico basado en las
prácticas industriales, similar a aquéllos usados
en la industria farmacéutica. Finalmente, la seguridad
y problemas de confidencialidad pueden generarse
bajo el uso de algoritmos. Por ejemplo, la selección
de un algoritmo particular puede servir como un
indicador de que un paciente está siendo colocado
debajo de un determinado grupo sindromático o clasificado
de una determinada manera, esto puede influir en
forma variable en cada grupo médico, induciendo
un determinado diagnóstico.
Medal Iberoamericano
Medal Iberoamericano no solo ofrece los capítulos
de Medal en ingles y algunos traducidos al castellano,
sino también algunos algoritmos propios. Además
posee otras secciones: Introducción a la Medicina
basada en la evidencia, Software médico gratuito
y Tutoriales para el equipo de salud. En la sección
de medicina basada en la evidencia se ofrece una
introducción al tema y un tutorial sobre “EBM en
Internet”. La sección Tutoriales ofrece uno sobre
bioestadística (StadHelp), uno sobre desarrollo
de bases de datos médicas (dbHelp) y otro sobre
uso de hojas de calculo electrónico (SheetHelp).
Además se ofrece un tutorial sobre bioestadística
on line. La sección software ofrece algunos programas
médicos gratuitos en castellano: UtiDos, Cal-Q-Los
y RegBook desarrollados en Argentina y el SIP; SIN
y SIA del grupo CLAP-OPS. Las páginas están en constante
renovación.
DoctorSoft. Un portal asociado a Medal Ibero - Americano.
Uno
de los recursos creado por Medal Iberoamericano
es el desarrollo de un Portal exclusivo de Software
Gratuito para el equipo de salud llamado DoctorSoft
(www.doctorsoft.com.ar
). De esta manera se ofrece mas de 300 programas
de uso medico en forma totalmente gratuita. Los
programas se clasifican según funciones existiendo
12 categorías de software: antivirus, programas
médicos, multimedia, agendas, ofimática, diseño,
Palmtops, Internet, cuidados del sistema, utilidades,
programas para Windows 3.11, DOS y para Linux).
De
esta manera Medal trata de aportar una ayuda frente
a la crisis de recursos y presupuesto reinante en
Latinoamérica.
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